Легалізація Клобазаму та Етосуксиміду

За даними МОЗ, близько 100 тисяч людей в Україні страждають від епілепсії [1]. Симптоми епілепсії включають судоми, втрату свідомості, зупинку дихання, затримку розвитку у дітей та інші [2, 3]. 63.5% людей з епілепсією мають інвалідність [4]. Епілепсія – суттєвий виклик для системи охорони здоровʼя, і вимагає належного регулювання та фінансування для зменшення її негативного впливу на суспільство.

Експерти розрізняють 41 форму епілепсії [5]. Враховуючи різноманіття проявів цієї хвороби, важливо дозволити широке коло антиепілептичних препаратів (АЕП). Клобазам та Етосуксимід – активні речовини, на основі яких створено ряд ефективних АЕП, таких як Фрізіум та Заронтин. 

Ця аналітична довідка досліджує доцільність авторизації даних препаратів в Україні та їх включення у програми реімбурсації. Основні результати нашого дослідження такі:

1. Клобазам та Етосуксимід демонструють високу ефективність для окремих застосувань при лікуванні епілепсії. Зокрема, Клобазам ефективний для рефракторної епілепсії (20%-40% усіх випадків епілепсії) та Синдрому Леннокса-Гато (2%-5% випадків дитячої епілепсії). Етосуксимід ефективніший за аналоги для абсансних судом (найпоширеніший дитячий епілептичний синдром).
2. Клобазам та Етосуксимід широко визнані у світі. Зокрема Клобазам авторизований щонайменше у 25 з 27 країн ЄС, і Етосуксимід дозволений у 23. Клобазам відіграє особливу велику роль на ринку АЕП, адже його продажі склали 48% усіх продажів АЕП на ринку США у 2018. Авторизація цих препаратів допоможе Україні гармонізувати свою медичну систему з Європейською та краще відповідати Європейським принципам захисту прав на охорону здоровʼя та захисту людей з інвалідністю.
3. Реімбурсація Клобазаму та Етосуксиміду важлива також з гуманітарної точки зору. Люди з епілепсією, і навіть їх опікуни часто не можуть працювати, і вимушені жити коштом державної допомоги. Залежно від призначеної дози, місячні витрати на ці ліки можуть складати від 7.8% до 103% прожиткового мінімуму, що робить їх недоступними для людей з епілепсією.

Таким чином, дозвіл на продаж антиепілептичних препаратів на основі Клобазаму та Етосуксиміду виступає вагомим кроком розвитку здатності системи охорони здоровʼя України забезпечувати потреби людей з епілепсією.

‍

Клінічна Вагомість

Клобазам та Етосуксимід – ліки з широкою доказовою базовою, що демонструє клінічну ефективність та переваги над багатьма іншими антиепілемтичними препаратами. Однією з таких переваг виступають слабші побічні ефекти. Окрім того, дослідження демонструють, що реакція на різні АЕП вкрай варіативна залежно від індивідуальної фізіології, тому дозвіл ширшого кола АЕП покращує здатність пацієнтів знайти ліки, що для них матимуть найкращий ефект..

Клінічний Аналіз Клобазаму

Клобазам виділяється серед фармакологічних засобів лікування епілепсії завдяки своєму надійному профілю ефективності та безпеки, а також добре підтвердженій доказовій базі [6]. Він ефективний як монотерапія, так і як доповнення до інших методів лікування, особливо у пацієнтів з рефрактерною епілепсією, які погано реагують на інші препарати.

Поширеність рефракторної епілепсії складає 20%-40% серед усіх пацієнтів з епілепсією [7]. Відповідно від 20,000 до 40,000 людей в Україні можуть потребувати цього препарату.

Терапевтичні переваги Клобазаму є значними, оскільки він стабільно ефективно знижує частоту нападів при різних формах епілепсії. Його схвалення для лікування синдрому Леннокса-Гасто в США підкреслює його корисність у лікуванні одного з найскладніших епілептичних розладів. Синдром Леннокса-Гасто становить приблизно 2-5% усіх випадків дитячої епілепсії, але він є причиною приблизно 10% випадків епілепсії, що виникають у віці до п'яти років [8]. 

Крім того, ефективність Клобазаму поширюється на лікування фокальних, генералізованих тоніко-клонічних, міоклонічних та абсансних нападів, що робить його універсальним вибором як для педіатричної, так і для дорослої популяції пацієнтів.

Що стосується безпеки, то Клобазам добре переноситься пацієнтами, а поширені побічні ефекти, такі як запаморочення та седативний ефект, зазвичай слабко виражені і залежать від дози. Ключовою перевагою Клобазаму над іншими бензодіазепінами є його знижений седативний ефект Ця фармакологічна властивість мінімізує седативне навантаження, яке часто асоціюється з цим класом препаратів, покращуючи якість життя пацієнтів.

Докази на користь застосування Клобазаму є вагомими. Вони охоплюють понад 50 досліджень за участю понад 3 000 пацієнтів, включаючи рандомізовані контрольовані дослідження, відкриті дослідження та лонгітюдні дослідження. 

У порівнянні з іншими АЕП Клобазам часто демонструє еквівалентну або вищу ефективність, особливо у випадках медикаментозно-резистентної епілепсії. Дослідження, в яких Клобазам порівнювали з традиційними АЕП, такими як карбамазепін і фенітоїн, продемонстрували його порівнянну або навіть вищу ефективність, особливо в певних групах пацієнтів. Крім того, сприятливий профіль безпеки та переносимості Клобазаму надає йому перевагу над іншими препаратами, які можуть мати більш виражені та тяжкі побічні ефекти.

Враховуючи його ефективність та безпеку, Клобазам рекомендується для раннього розгляду в планах лікування епілепсії. Такий підхід є особливо вигідним для лікування епілептичних синдромів, які не піддаються лікуванню іншими препаратами.

Клінічний Аналіз Етосуксиміду

Оцінюючи ефективність Етосуксиміду для лікування абсансних нападів, особливо у педіатричній популяції, важливо враховувати його ефективність та переносимість порівняно з іншими протиепілептичними препаратами. Клінічні дослідження та метааналізи забезпечують значну доказову базу для таких порівнянь, підкреслюючи роль Етосуксиміду в терапевтичному ландшафті.

Етосуксимід продемонстрував значну ефективність у контролі абсансних нападів [9]. Зокрема, контрольовані дослідження показали, що приблизно 53% дітей, які отримують лікування Етосуксимідом, досягають свободи від нападів через 16 тижнів. 

Порівняльна ефективність Етосуксиміду з Вальпроатом та Ламотриджином виявляє важливі відмінності. Хоча Етосуксимід і Вальпроат демонструють схожу безпосередню ефективність у клінічних умовах, Етосуксимід має переваги в довгостроковому контролі нападів над Ламотриджином [10]. Метааналізи, що включають значення SUCRA (Surface Under the Cumulative Ranking Curve), свідчать про те, що Етосуксимід забезпечує стабільніший контроль над нападами порівняно з ламотриджином та вальпроатом. 

Що стосується побічних ефектів, то Етосуксиміду надають перевагу через його м'якший вплив на когнітивні функції. Він асоціюється з меншою кількістю побічних ефектів на увагу, ніж Вальпроат, що робить його кращим вибором у випадках, коли когнітивні побічні ефекти викликають значне занепокоєння. Менша частота розладів уваги при застосуванні Етосуксиміду є життєво важливим фактором для молодих пацієнтів, для яких когнітивний розвиток має першочергове значення.

Дослідження Етосуксиміду мають достатньо широку вибірку, щоб довіряти їх результатам. Комплексний мережевий метааналіз, об'єднав дані семи досліджень, в яких брали участь 1809 пацієнтів [10]. Такий великий розмір вибірки надає значної ваги висновкам щодо ефективності та безпечності Етосуксиміду. Більше того, прямі порівняльні дослідження, включаючи основне дослідження за участю 453 дітей, в якому порівнювали Етосуксимід з Ламотриджином і Вальпроатом, підсилюють надійність цих висновків [11]. Такі масштабні дослідження підтверджують твердження, що Етосуксимід є не тільки ефективним, але й загалом безпечнішим засобом для лікування абсансних нападів, з меншою кількістю когнітивних побічних ефектів порівняно з альтернативними препаратами.

Таким чином, Етосуксимід залишається наріжним каменем лікування дитячої епілепсії, пропонуючи поєднання ефективності та безпеки, що є критично важливим для цієї вразливої групи населення.

Абсансні епілепсія складає від 10% до 17% усіх випадків дитячої епілепсії, що робить її найбільш поширеним дитячим епілептичним синдромом [12]. Таким чином, доступність Етосуксиміду є критичною важливою для забезпечення здатності медичної системи ефективно адресувати дитячу епілепсію.

Вагомість різноманіття АЕП

Необхідність затвердження та відшкодування додаткових антиепілептичних препаратів обґрунтована індивідуальною варіабельністю реакції пацієнтів на різні АЕП. 

Різні пацієнти по-різному реагують на АЕП на основі генетичних поліморфізмів, що впливають на метаболізм ліків, лікарські взаємодії та інші індивідуальні фактори [13]. Ця варіабельність зумовлює необхідність наявності цілого ряду АЕП для оптимізації результатів лікування та ефективного контролю епілепсії [14]. 

Ефективність АЕП може також залежати від генетичних факторів, які впливають на метаболізм і транспорт ліків, таких як CYP2C9, CYP2C19 і ABCB1 [15]. 

Певні АЕП є більш ефективними при певних типах нападів, що робить вкрай важливим мати в наявності різноманітні препарати для персоналізованих планів лікування [16]. Ця специфічність дозволяє краще керувати різними типами нападів та епілептичними синдромами.

У багатьох випадках одного АЕП може бути недостатньо для контролю нападів, і тоді стає необхідною політерапія, яка передбачає використання більш ніж одного АЕП [17]. Ефективність комбінованої терапії може сильно відрізнятися у різних пацієнтів, що додатково обумовлює необхідність наявності декількох АЕП].

Отже, схвалення та реімбурсація різноманітного асортименту АЕП є вкрай важливими через значну міжіндивідуальну варіабельність відповіді на ці препарати. На цю варіабельність впливають генетичні, фармакокінетичні фактори та тип нападів, що робить вкрай важливим наявність декількох варіантів терапії для ефективного лікування епілепсії.

Світове Визнання

Визнання Клобазму та Етосуксиміду в Україні є елементом покращення світового визнання української медичної системи, а також сприяє європейській інтеграції через відповідність європейським стандартам та принципам.

Згідно з даними, наведеними у Додатку 1, Клобазам та Етосуксимід дозволені у більшості країн ЄС (25 та 23 відповідно). Як наслідок, їх авторизація в Україні зробить українські списки дозволених та реімбурсованих ліків ближчими до прийнятих у країнах ЄС.

У багатьох європейських країнах усі або більшість авторизованих ліків покривають державним медичним страхуванням. Відповідно, у багатьох вказаних у таблиці країнах, факт дозволу на Клобазм та Етосуксимід означає, що їх можна отримати за державний кошт. Наприклад, відповідно до Медичної Директиви Німеччини, державна система охорони здоровʼя покриває усі ліки, окрім деяких винятків [19].

Як показує стаття дослідників з університету Осло [20], доступність та компенсація АЕП вирізняє країни-члени ЄС від сусідніх країн, що не є членами Є., розвинені країни мають дозвіл на ширше коло ліків та reimburse більший відсоток ліків. Це зокрема стосується “старих” АЕП, до яких належать Клобазам та Етосуксимід. У категорії High-Income Countries (до якої належить більшість країн-членів), 89% старших АЕП доступні, порівняно з 64% та 62% у інших категоріях країн. У категорії “нових АЕП” різниця навіть більше промовиста: 54% у High-Income Countries проти 0% у інших країнах. 

Реімбурсація ліків також виступає вагомим диференціатором між країнами-членами ЄС та іншими. У High-Income Countrie, 75% АЕП покриваються державою,  порівняно з лише 30% в Upper-Middle Income Countries та лише 10% у Low and Middle Income Countries. 

Публікація не розрізняє реімбурсацію новіших та старіших АЕП. Оскільки країни часто країни не покривають новіші ліки, якщо доступні старіші, то покриття вартості старіших ліків, до яких належать Клобазам та Етосуксимід, навіть вище за 75%.

Частка Клобазаму на Ринку АЕП

Додатковим доказом вагомості Клобазаму є дані щодо його продажів як частки загального ринку АЕП. У серпні 2018, продажі препаратів на основі Клобазаму за попередні 12 місяців у США склали $849 млн [21]. 

У 2016 році, розмір глобального ринку АЕП складав $6.1 млрд з очікуваним річним зростанням 2.1% [22]. Відповідно, розмір ринку АЕП у 2018 році можна оцінити у $6.36 млрд. Частка ринку Північної Америки складає 36% [23], що означає,  дає верхню оцінку розміру ринку США  у 2018 розмір ринку США не перевищував $2.29 млрд. Отже, станом на 2018, препарати на основі Клобазаму займали 48% ринку США, що імовірно робило Клобазам найбільш вагомою антиепілептичною речовиною у США!

Висновок: відсутність авторизації Клобазаму вказує на відсутність деяких із найбільш вагомих АЕП, отже на відсутність належного захисту медичних прав  людей з інвалідністю в Україні.

Відповідність Принципам ЄС

Визнання Клобазаму та Етосуксиміду – крок до демонстрації відповідності нашої системи соціального захисту принципам та практиці ЄС. Наведені нижче нормативно-правові акти містять принципи та правила, які передбачають необхідність широкого доступу до ліків, включаючи Клобазм та Етосуксимід.

Відповідно до Статті 35 Хартії основних прав Європейського Союзу [24], кожна особа має право на доступ до профілактичної медичної допомоги та лікування за умов, визначених національним законодавством і практикою. Таке право передбачає забезпечення доступності необхідних медичних препаратів, включаючи Клобазам та Етосуксимід, що є важливими для ефективного лікування епілепсії.

Додатково, Директива ЄС 2011/24/ЄС про право пацієнтів на транскордонну охорону здоров'я стверджує, що пацієнти мають право отримувати медичні послуги в іншій країні ЄС, які доступні їм у власній країні, включаючи доступ до лікарських засобів, які можуть бути доступні в одній країні ЄС, але не в іншій [25]. Забезпечення доступу до Клобазаму та Етосуксиміду в Україні сприятиме відповідності до цієї директиви, зміцнюючи право українських пацієнтів на однакові умови лікування, які мають їхні європейські колеги.

Стаття 168 Договору про функціонування Європейського Союзу (TFEU) закликає до співпраці між країнами-членами для покращення здоров'я, запобігання людським захворюванням та усунення джерел небезпеки для здоров'я [26]. У контексті цього положення, авторизація Клобазаму та Етосуксиміду в Україні є важливим кроком до забезпечення високого рівня охорони здоров'я.

Останнім, але не менш важливим, є Конвенція про права осіб з інвалідністю, яка забезпечує право осіб з інвалідністю на найвищий можливий рівень фізичного та психічного здоров'я без дискримінації на основі інвалідності. Стаття 25 цієї Конвенції вимагає від держав-учасниць забезпечити доступність необхідних медичних препаратів та послуг для осіб з інвалідністю [27]. Авторизація цих препаратів укріпить здатність України відповідати цим міжнародним зобов'язанням.

З огляду на вищевикладені нормативно-правові акти та принципи, необхідність дозволу на використання Клобазаму та Етосуксиміду в Україні є критично важливою для забезпечення доступу до якісного медичного обслуговування, що відповідає європейським стандартам та зобов'язанням.

Індивідуальні Медичні Витрати

Недосить просто авторизувати продаж Клобазму та Етосуксиміду; важливо також включити їх у програми реімбурсації. Без цього, вони залишаться недоступними для багатьох людей з епілепсією, і авторизації не призведе до належного покращення здоровʼя населення.

Це твердження можна продемонструвати порівнявши місячні витрати на ліки з допомогою для людей з інвалідністю. Часто люди з епілепсією можуть не мати опікунів або ці опікуни не можуть належним чином заробляти, оскільки їх опікунські обовʼязки займають надто багато часу (у деяких дослідженнях до 11 годин на день) [28]. 

Відповідно до розрахунків, наведених у Додатку 2, ціна Клобазму складає від 21.1% до 103% місячного бюджету людини з епілепсією Ціна Етосуксиміду складає від 7.8% до 46.7%.

При цьому “катастрофічним” вважається рівень витрат на медицину, що перевищує 10% доходу [29]. Отже, якщо витрати на Клобазам та Етосуксимід не компенсуватимуться, суттєвий відсоток хворих на епілепсію матиме катастрофічні витрати на медицину, або просто не зможе купувати критичні для виживання ліки. Відсутність реімбурсації критичних ліків – гуманітарна, моральна та репутаційна катастрофа.

‍

‍

‍